Odpowiedź poprawna: B) Uszkodzoną elektrodę lewokomorową – „trzaski”
Odpowiedź poprawna: E) Poprawne c i d – w zależności od sytuacji klinicznej
Odpowiedź poprawna: A) Detekcja VT/VF zachodzi zawsze z elektrody prawokomorowej
EGM przedstawia typowy przykład zakłóceń na elektrodzie lewokomorowej – niska amplituda, brak regularności. Uszkodzona elektroda lewokomorowa powoduje nieskuteczną terapię resynchronizującą, co widzimy np. w pierwszym pobudzeniu (brak odpowiedzi elektrycznej na pik stymulacji). W kolejnych pobudzeniach urządzenie wyczuwa (nieprawdziwe) własne pobudzenia, dlatego też nie dostymulowuje lewej komory.
Decyzja o wymianie elektrody nie jest prosta. Z jednej strony narażamy pacjenta na kolejny zabieg na układzie, co niesie ryzyko zakażenia układu. W przypadku CRT nie ma „ucieczki” od klasycznego urządzenia, jak S-ICD u pacjentów zagrożonych SCD czy stymulacja bezelektrodowa w przypadku wskazań do klasycznej stymulacji. Z drugiej strony w przypadku utraty resynchronizacji może dojść do pogorszenia stanu hemodynamicznego i zaostrzenia niewydolności serca, jeżeli chory był responderem.
W przypadku tego pacjenta byłby to trzeci zabieg wymiany elektrody.
Trzaski na elektrodzie oczywiście mogą powodować nieadekwatne interwencje, mogą spełniać wszystkie kryteria detekcji arytmii komorowej. W tym przypadku nie ma jednak tego zagrożenia, ponieważ detekcja zawsze odbywa się z elektrody prawokomorowej.
Odpowiedź poprawna: B) Wypada w okresie PVAB – okres blankingu po zdarzeniu komorowym
Odpowiedź poprawna: A) PVARP + AV delay
Odpowiedź poprawna: A) i D)
Zwracając uwagę na poprzedni strip widzimy, że podobne zdarzenia były interpretowane jako Ars lub AT, a więc amplituda jest wystarczająca do wyczucia tych pobudzeń.
PVARP w tym urządzeniu zaprogramowano na 375ms. Oznacza to, że do 375. milisekundy po zdarzeniu komorowym zdarzenia przedsionkowe będą klasyfikowane jako Ars.
Okres PVAB jest krótszy, wchodzi w skład PVARP i rozpoczyna go. W tym okresie urządzenie jest „zaślepione” na wszystkie zdarzenia w torze przedsionkowym.
Przedziały czasowe stymulacji:
TARP – total atrial refractory period – jest to okres refrakcji w torze przedsionkowym. Rozpoczyna się po zdarzeniu przedsionkowym, składa się z AV delay i PVARP
PVARP – post ventricular atrial refractory period – jest to okres refrakcji w torze przedsionkowym po zdarzeniu komorowym. Urządzenie wyczuwa zdarzenia przedsionkowe, ale nie wpływają one na przedziały czasowe stymulacji, natomiast na detekcję arytmii przedsionkowej już tak. PVARP zapobiega występowaniu zjawiska niekończącej się pętli w przypadku przesłuchu w torze przedsionkowym.
PVAB – post ventricular atrial blanking – okres blankingu – „całkowitego zaślepienia” w torze przedsionkowym, jest to początkowy okres PVARP i jest znacznie krótszy od niego
AV delay – opóźnienie przedsionkowo-komorowe, w czasie którego tor przedsionkowy również jest zaślepiony
Kolejno czas trwania przedziałów czasowych: 1.PVAB 2.PVARP 3.TARP
Odpowiedź poprawna: B) i D)
PAVB zabezpiecza przed zjawiskiem przesłuchu zdarzeń przedsionkowych w komorach, trwa zwykle 10-60ms. PAVB jest odliczany tylko po Ap ponieważ As nie wywołuje zjawiska przesłuchu.
Odpowiedź poprawna: B)
W IEGM widzimy ventricular safety pacing. Zjawisko to zapobiega asystolii komorowej w razie przesłuchu z przedsionka w komorze. Producenci urządzeń zakładają, że jeżeli w czasie zdarzenia przedsionkowego w torze komorowym wyczuwane jest pobudzenie, to urządzenie nie jest w stanie zróżnicować jego pochodzenia (przesłuch z przedsionka czy własna aktywność komory). W pierwszym z tych przypadków dochodziłoby do asystolii.
Stymulacja komorowa w VSP ma miejsce 100-120ms (zależnie od producenta) od zdarzenia w przedsionku, a więc jeśli ma miejsce w czasie własnego pobudzenia komorowego to zachodzi w okresie refrakcji i nie wpływa na aktywność komory.
Dokładne wyjaśnienie zjawiska w lekcji 11: https://n.akademiaelektroterapii.pl/lekcja-11-safety-pacing/
Odpowiedź poprawna: A) VT wstecznie przewodzone do przedsionków
Jest to VT wstecznie przewodzone do przedsionków. Epizod zaczyna się zdarzeniem komorowym (co jest charakterystyczne dla VT) w prawej komorze – sygnał z tej elektrody jest pierwszy. Następnie niemalże równocześnie pojawia się sygnał w torze przedsionkowym i lewokomorowym. Kolejne pobudzenia wyglądają analogicznie.
Częstoskurcz stymulatorowy wykluczamy, ponieważ pobudzenia komorowe nie są wystymulowane.
Odpowiedź poprawna: C) VE, pobudzenie zatokowe przewiedzione z aberracją
Rozwiązanie kryje się w torze komorowym. Widać tam własne pobudzenie pomiędzy dwoma zdarzeniami komorowymi, natomiast pierwsze z nich nie jest poprzedzone zdarzeniem przedsionkowym. Pierwsze pobudzenie (oznaczone VT1) jest więc dodatkowym pobudzeniem komorowym. Krótko po nim widzimy własne pobudzenie przedsionkowe (w okresie PVARP), które przewodzi się do komór i tam jest interpretowane jako VF. Z powodu krótkiego czasu między pierwszym a drugim zdarzeniem jest ono przewodzone z aberracją. Widzimy to po zapisie z elektrody lewokomorowej następnego pobudzenia – zdarzenie interpretowane jako VF i następujące po nim zdarzenie zatokowe mają zupełnie różne morfologie QRS.